美国糖尿病协会（ADA）制定的《糖尿病诊疗标准》（简称ADA指南）一直是糖尿病治疗领域的风向标，ADA指南的每一次更新，都将深刻影响并指导临床实践 。在今年的会议中，也提到了对于糖尿病合并慢性肾脏病的相关指南，为何ADA指南更加重视慢性肾脏疾病（CKD）的风险管理？新指南会对临床合并CKD的2型糖尿病（T2DM）患者的治疗产生哪些影响？ 让我们一起了解一下！
一、糖尿病肾病的治疗刻不容缓
2022美国糖尿病协会指南指出，由糖尿病导致的慢性肾脏病（CKD）（即糖尿病肾病），发生在20%–40%的糖尿病患者中，CKD的存在显著增加糖尿病患者的心血管（CV）风险和医疗保健成本。相关研究显示，许多2型糖尿病（T2DM）患者在诊断时已经有一定程度的肾功能不全或异常，并可能随着时间的推移最终进展为终末期肾病(ESKD)（图1A）；因此，ADA指南愈发重视T2DM患者的肾脏疾病风险管理。
图1. T2DM中的肾脏疾病风险谱：（a）除了高血糖症之外，一系列其他情况也会增加T2DM患者发生肾脏不良事件的风险，例如急性肾损伤（AKI）事件，高尿酸血症（HU），高钾血症（HK）延长；（b）任何分期的CKD均会放大不良心血管结局的风险
二、改善全球肾脏病预后组织发布新共识
在即将谢幕的美国糖尿病协会（ADA）科学年会上，来自丹麦哥本哈根大学的Peter Rossing教授向同行们报告了ADA和改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）就糖尿病和慢性肾脏病（CKD）的管理达成的新共识。特别强调了使用尿蛋白/肌酐比值(uACR)和肾小球滤过率（eGFR）筛查糖尿病患者肾功能的重要性。
Peter Rossing教授提出临床管理方面，对于一线治疗，联合共识声明：对于伴有慢性肾脏病的2型糖尿病患者，且eGFR≥20 mL/min/1.73m2，推荐使用经证实对肾脏或心血管有益的钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂。
并且一旦启动SGLT2抑制剂，可以在较低的eGFR水平继续使用。尽管SGLT2抑制剂在指南中是一线治疗推荐，但实际上，一项大型研究表明，SGLT2抑制剂在临床上的使用率仅有0.1%。因此，Peter Rossing教授强调，要重视临床实践！
三、糖尿病合并CKD的治疗目标和策略
糖尿病合并CKD患者应采用综合治疗策略，以降低心血管疾病的风险和肾脏疾病进展为主要治疗目标，并需要严格控制心血管危险因素包括高血压、高血糖、血脂异常、吸烟、肥胖等，有效缓解蛋白尿、避免使用肾毒性药物和调整药物剂量，以延缓CKD进展。
肾小球滤过率（GFR）是评价肾脏功能的重要指标之一，根据估算肾小球滤过率（eGFR）来进行CKD的肾功能分期。经研究发现尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和eGFR下降均为终末期肾脏病和心血管死亡的独立危险因素，且二者具有协同作用。
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四、对于糖尿病合并慢性肾脏病患者用药和检测意见
2022年，中国专家给出了关于2型糖尿病合并慢性肾脏病多重用药安全共识，提出了多方面的用药指南。
五、对于合并糖尿病肾病患者特殊饮食方式建议
1、日常运动方面：
合共识中指出：医生应考虑建议或鼓励肥胖的糖尿病肾病患者减肥，特别是eGFR≥30ml/min/1.73m2的患者。
2、具体建议
并发糖尿病肾病患者每周进行中等强度的体力活动，累计时间至少为150分钟，或达到与其心血管和身体耐受性相符的水平；建议避免久坐行为。
此外，联合共识中也强调了连续血糖监测（CGM）技术在改善糖尿病管理方面的重要作用。CGM是一种识别和纠正血糖紊乱、预防低血糖、直接药物管理、指导医疗营养治疗和体育活动的工具。Peter Rossing教授说道：随着GCM的普及，相信它在血糖控制中的优势会进一步显现出来。
总结重点
1、糖尿病肾病的防治应强调早期筛查、早期诊断、早期治疗，一体化综合管理；
2、在确诊2型糖尿病时应进行 UACR 检测和 eGFR 评估，以早期发现DKD，以后每年应至少筛查 1 次。
3、指南推荐糖尿病肾病患者优选具有肾脏获益证据的降糖药物，无论血糖是否达标，一旦 eGFR ≥ 45ml/(min·1.73m2)，均推荐使用肾脏获益证据明确的 SGLT2i 类药物，对于已确诊糖尿病肾病患者的患者一定要采用多学科诊治及管理，多学科协作诊疗模式有助于控制病情、减少花费和延缓透析时间。
参考文献：
[1] 李洪梅，朱海清 中国糖尿病肾脏病防治指南（2021 年版）解读
中国医刊 2022 年 第57卷 第2期
[2]中华医学会临床药学专科分会 2 型糖尿病合并慢性肾脏病患者多重用药安全中国专家共识 中国全科医学 2022-06-24
